ПриложенияСтраница 2
Дата заполнения _ / _/
(подпись опекуна (попечителя) (Ф.И.О.опекуна (попечителя)
Заявление зарегистрировано:
« » _200 _г. № _
Заключение руководителя учреждения социального обслуживания
_
Подпись / _/
(руководителя) (Ф.И.О. руководителя)
_
Приложение Г
Образец медицинского заключения
Медицинское заключение
о нуждаемости в предоставлении социального обслуживания на дому и отсутствии противопоказаний
Ф. И. О.
Дата, месяц и год рождения _
Домашний адрес
Состояние здоровья: возможность к свободному передвижению,
самообслуживанию (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.08.2005 № 535)
Группа инвалидности
Консультации врачей-специалистов (по назначению участкового врача, врача общей практики)
_
Заключение участкового врача (терапевта, врача общей практики) о нуждаемости в обслуживании в отделении социального обслуживания на дому (специализированном отделении социально-медицинского обслуживания на дому) и отсутствии противопоказаний
Главный врач поликлиники _ _
( подпись) (расшифровка подписи)
Дата выдачи, печать
Приложение Д
Образец акта обследования социально – бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому
АКТ
обследования социально – бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому
I. Общие сведения
1.Фамилия имя отчество _
2.Дата рождения телефон _
3.Регистрация по месту жительства
_
4.Образование
5.Последнее место работы _
6.Группа инвалидности _ срок переосвидетельствования
причина инвалидности
7.Вид пенсии _
II
. Сведения о родственниках
1.Состав семьи: _
(указать: одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, проживает с родственниками)
2. Сведения о членах семьи _
(фамилия, имя, отчество, возраст, социальный статус, место работы, адрес, телефон)
Обеспечение родственниками ухода: _
(какие виды помощи оказывают, периодичность )
3. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход
Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье? да/нет
III
. Условия проживания
1. Жилищные условия:
(
отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, в общежитии, частный дом)
2. Коммунальные удобства:
(указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды, канализации)
3.Санитарно – гигиенические условия проживания: _
(хорошие, удовлетворительные, плохие)
IV
. Способность к самообслуживанию
1. Определение способности к самообслуживанию
п/п |
Виды повседневной деятельности |
Оценка | ||
Может самостоятельно |
Частично может |
самостоятельно не может | ||
1. |
Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д. ) | |||
2. |
Покупка продуктов питания (ходит в магазин,передвигается по лестнице, переносит продукты и т.д. ) | |||
3. |
Пользование общественным транспортом | |||
4. |
Приготовление пищи | |||
5. |
Приём ванны и душа | |||
6. |
Одевание и раздевание | |||
7. |
Пользование туалетом | |||
8. |
Пользование судном | |||
9. |
Способность сидеть в постели, вставать с кровати | |||
10. |
Приём пищи |
Новое на сайте:
Система социального обслуживания пожилых людей как одно из направлений
технологий социальной работы с пожилыми людьми
Социальное обслуживание и обеспечение пенсионеров включает в себя назначение им пенсий и различных пособий, содержание и обслуживание престарелых одиноких пожилых людей в специальных учреждениях органов социальной защиты населения, беспла ...
Структура и динамика общества. Понятие социальной
структуры
Общество, понятое как «продукт взаимодействия людей», как целостность общественных отношений людей к природе и друг к другу, состоит ил множества разнородных элементов, среди которых экономическая деятельность людей и их отношения в проце ...
Взаимодействие
социологии с политологией
Тесная взаимосвязь между социологией и политологией определяется тем, что, во-первых, социальные общности, социальные организации и институты являются важнейшими субъектами и объектами политики; во-вторых, политическая деятельность это од ...