Приложения
Страница 2

Дата заполнения _ / _/

(подпись опекуна (попечителя) (Ф.И.О.опекуна (попечителя)

Заявление зарегистрировано:

« » _200 _г. № _

Заключение руководителя учреждения социального обслуживания

_

Подпись / _/

(руководителя) (Ф.И.О. руководителя)

_

Приложение Г

Образец медицинского заключения

Медицинское заключение

о нуждаемости в предоставлении социального обслуживания на дому и отсутствии противопоказаний

Ф. И. О.

Дата, месяц и год рождения _

Домашний адрес

Состояние здоровья: возможность к свободному передвижению,

самообслуживанию (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.08.2005 № 535)

Группа инвалидности

Консультации врачей-специалистов (по назначению участкового врача, врача общей практики)

_

Заключение участкового врача (терапевта, врача общей практики) о нуждаемости в обслуживании в отделении социального обслуживания на дому (специализированном отделении социально-медицинского обслуживания на дому) и отсутствии противопоказаний

Главный врач поликлиники _ _

( подпись) (расшифровка подписи)

Дата выдачи, печать

Приложение Д

Образец акта обследования социально – бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому

АКТ

обследования социально – бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому

I. Общие сведения

1.Фамилия имя отчество _

2.Дата рождения телефон _

3.Регистрация по месту жительства

_

4.Образование

5.Последнее место работы _

6.Группа инвалидности _ срок переосвидетельствования

причина инвалидности

7.Вид пенсии _

II

. Сведения о родственниках

1.Состав семьи: _

(указать: одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, проживает с родственниками)

2. Сведения о членах семьи _

(фамилия, имя, отчество, возраст, социальный статус, место работы, адрес, телефон)

Обеспечение родственниками ухода: _

(какие виды помощи оказывают, периодичность )

3. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход

Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье? да/нет

III

. Условия проживания

1. Жилищные условия:

(

отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, в общежитии, частный дом)

2. Коммунальные удобства:

(указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды, канализации)

3.Санитарно – гигиенические условия проживания: _

(хорошие, удовлетворительные, плохие)

IV

. Способность к самообслуживанию

1. Определение способности к самообслуживанию

п/п

Виды повседневной деятельности

Оценка

Может самостоятельно

Частично может

самостоятельно

не может

1.

Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д. )

2.

Покупка продуктов питания (ходит в магазин,передвигается по лестнице, переносит продукты и т.д. )

3.

Пользование общественным транспортом

4.

Приготовление пищи

5.

Приём ванны и душа

6.

Одевание и раздевание

7.

Пользование туалетом

8.

Пользование судном

9.

Способность сидеть в постели, вставать с кровати

10.

Приём пищи

Страницы: 1 2 3 4


Новое на сайте:

Идеология
НС-скинхеды — крайние расисты, антисемиты и ксенофобы, противники нелегальной иммиграции, смешанных браков и сексуальных девиаций, особенно гомосексуализма. В Англии предмет их неприязни — пакистанцы и бангладешцы, в России — армяне, азер ...

Теоретические основы проблем социально-экологического рассмотрения семьи
Для современного общества, очевидно, что время противостояния общества и природы прошло. Сейчас экологические проблемы в большей мере рассматриваются не как относящиеся к окружающей среде, а в своем генезе и последствиях.[2; c. 99] В нас ...

Специфические особенности угольной отрасли промышленности
Одновременно с общим экономическим кризисом в стране в целом в период наиболее активной реструктуризации экономики страны и экономических отношений в обществе, активно развивались экономические кризисы и в горнодобывающих отраслях промышл ...